Multiple Epifysaire dysplasie   en

Spondylo Epifysaire Dysplasie

INHOUD

  • 1. Wat is Multiple Epifysaire Dysplasie (M.E.D.)?
  • 2. Wat is Spondylo Epifysaire Dysplasie (S.E.D.)?
  • 3. Hoe vaak komt M.E.D. voor?
  • 4. Wat zijn de kenmerken van M.E.D.?
  • 5. Wat zijn de kenmerken van S.E.D. congenita en de autosomaal dominant overervende vorm van S.E.D. tarda?
  • 6. Hoe wordt de diagnose M.E.D. of S.E.D. gesteld?
  • 7. De behandeling van M.E.D. en S.E.D : - pijnbeheersing - fysiotherapie - ergotherapie - operaties - andere specialisten - psychosociale ondersteuning 
  • 8. Zelfredzaamheid
  • 9. Wat is de overervingswijze van M.E.D. en S.E.D.?
  • 10. Welke genen zijn gerelateerd aan M.E.D. en S.E.D.?
  • Geraadpleegde informatie
  • Benamingen voor M.E.D

1. Wat is Multiple Epifysaire Dysplasie (M.E.D.) ?

  • Multiple = meervoudig, op verschillende plaatsen in het lichaam  
  • Epifysair = met betrekking tot de epifysairschijf, groeischijf   
  • Dysplasie = abnormale vorming en groei van weefsel   

Multiple Epifysaire Dysplasie is een zeldzame en erfelijke afwijking van de epifysair schijven (groeischijven) die leidt tot een stoornis van de kraakbeen- en botontwikkeling. Hierbij zijn vooral de uiteinden van de lange pijp- beenderen van armen en benen aangedaan.De aandoening kan leiden tot ernstige schade van de gewrichten.   M.E.D. komt zowel bij mannen als vrouwen voor en de klachten beginnen gewoonlijk gedurende de kindertijd en jonge volwassenheid.    De aandoening wordt gekarakteriseerd door pijnlijke gewrichten. Soms is er sprake van een relatief korte lichaamslengte.

Vroeger werden twee types M.E.D. genoemd: het Fairbanktype (de ernstige vorm) en het Ribbingtype (een mildere vorm). Deze classificatie wordt tegenwoordig vrijwel niet meer gebruikt. Op dit moment wordt M.E.D. meestal ingedeeld op grond van de onderliggende genetische afwijking. M.E.D. kan een autosomaal dominante of autosomaal recessieve overervingswijze hebben. Daarover kunt u meer lezen in het hoofdstukje over erfelijkheid.

In verband met verschillen in therapeutische benadering moet Multiple Epifysaire Dysplasie onderscheiden worden van andere ziekten met gewrichtsafwijkingen.

2. Wat is Spondylo Epifysaire Dysplasie (S.E.D)?

Wanneer ook de rugwervels aangedaan zijn, wordt gesproken van Spondylo Epyfisaire Dysplasie (S.E.D.). (spondylo=wervel). Er bestaan verschillende typen S.E.D.:

  * S.E.D. congenita (congenita=bij de geboorte aanwezig),waarbij er al meteen bij de geboorte  symptomen te herkennen zijn.   

* een geslachtsgebonden type, het X-gebonden S.E.D. tarda type.  Bij dit type S.E.D. is er een geslachtsgebonden overervervingswijze. Dit wil zeggen dat alleen mannen de aandoening krijgen. Vrouwen kunnen wel draagster zijn van de aandoening, maar hebben zelf geen verschijnselen. In deze brochure wordt verder naast M.E.D. met name over S.E.D. congenita en de autosomaal dominante vorm van S.E.D. tarda gesproken. De X-gebonden overervende vorm van S.E.D. tarda wordt niet behandeld.

3. Hoe vaak komt M.E.D. voor?

Het genoemde aantal gevallen van autosomaal dominant erfelijke M.E.D. ligt nogal uiteen, ongeveer 1 per 20.000 geborenen. Dit aantal is in feite moeilijk te bepalen, omdat de aandoening bij mensen met milde symptomen niet altijd onderkend wordt. Op volwassen leeftijd is de aandoening radiologisch vaak niet meer te herkennen. Dat wil overigens niet zeggen dat dan de klachten over zijn. De autosomaal recessief erfelijke vorm van M.E.D. komt veel minder vaak voor. Bij S.E.D. ligt het aantal gevallen tussen 1 per 200.000 tot 1 per 300.000

4. Wat zijn de kenmerken van M.E.D.?

M.E.D komt meestal naar voren tijdens de kinderleeftijd .Het kan zijn dat een kind iets in zijn motorische ontwikkeling vertraagd is (laat gaat zitten en lopen). Kinderen met deze aandoening klagen vaak over vermoeidheid na een tijdje lopen. Een kind kan pijn hebben in heup, knie of andere gewrichten. Soms wordt ten onrechte de diagnose ziekte van Perthes gesteld. Er kan een schommelende, waggelende manier van lopen zijn.

Volwassenen met M.E.D. hebben vaak een vroeg beginnende en toenemende artrose (degeneratie,slijtage van de gewrichten). Deze artrose ontstaat door een wezenlijke afwijking van het gewrichtskraakbeen, dus is niet helemaal te vergelijken met “normale” artrose.

Toenemende pijn, verminderde belastbaarheid of mank lopen kan bij iemand met M.E.D. wijzen op het bestaan van artrose. De gewichtdragende gewrichten kunnen aangedaan zijn (heup, knie, enkel) maar ook de schouder en de pols. Doordat de artrose al op vroege leeftijd kan beginnen is gewrichtsvervanging op jongere leeftijd soms nodig . 

De uiting van M.E.D. kan per individu en ook per familie verschillen. Daardoor is er een variatie te zien in de kenmerken en de ernst van de klachten.

Voornaamste kenmerken van M.E.D.:

  •  Een korte lengte op volwassen leeftijd en soms relatief korte ledematen in vergelijking met de romp.
  •  Een waggelende, schommelende gang
  •  Standsafwijkingen van de knieën (x- of o-benen)
  •  Standsafwijkingen van de heupen
  •  Vermoeidheid na beweging
  •  Verminderde belastbaarheid 
  •  Toenemende pijn en stijfheid in de gewrichten
  •   Een vroeg beginnende artrose

Extra kenmerken bij de recessieve vorm van M.E.D.:

  •  Abnormale kromming van de rug (scoliose) 
  •  Klompvoeten bij de geboorte
  •  Opvallend korte, stijve handen met verbreding van de vingergewrichten
  •  Een dubbele aanleg van de knieschijf (double-layered patella )

5. Wat zijn de kenmerken van S.E.D. congenita en de autosomaal dominant overervende vorm van S.E.D. tarda?

Bij S.E.D. vinden we, naast de kenmerken die bij M.E.D. voorkomen nog, een aantal extra kenmerken.

  •  afwijkingen aan de rug(wervels). De wervels kunnen vervormd of afgevlakt zijn en er kan sprake zijn   van kyfose (kromming), extreme lordose (holling) of scoliose (zijwaartse verkromming) van de          wervelkolom.
  •  een brede, klokvormige borst 
  • pijn en stijfheid van de rug en nek 
  • instabiliteit van de nek (omdat dit ook kan leiden tot bv. neurologische problemen moet dit zo jong   mogelijk gecontroleerd worden) 
  •  een verhemeltespleet

Men is daarnaast extra alert op afwijkingen van ogen en oren. Dit hangt samen met het COL2A1 gen waarin bij S.E.D. congenita de mutatie wordt gevonden.

  • oogafwijkingen (betreffende het netvlies, glasvocht en myopie (bijziendheid)
  • gehoorverlies (over het algemeen van hoge tonen en mild), geen doofheid

6. Hoe wordt de diagnose M.E.D. of S.E.D. gesteld?

De diagnose van M.E.D. wordt gesteld aan de hand van de klinische verschijnselen (symptomen) bij de patiënt en op grond van röntgenfoto’s van de patiënt en andere familieleden. Daarnaast spelen de familiegeschiedenis en genetisch onderzoek een belangrijke rol.

In het beginstadium van de aandoening, vaak zelfs vóór dat er klinische symptomen zijn, is er op röntgenfoto’s een vertraagde botvorming te zien van de lange pijpbeenderen. De groeischijfen (epifyses) blijken dun en onregelmatig van vorm te zijn, vooral in de heupen en/of knieën. De pijpbeenderen zijn enigszins kort. Over het algemeen is de rug normaal, hoewel er wel afwijkingen en onregelmatigheden kunnen zijn van de wervels (bv. lichaampjes van Schmorl). In het geval van S.E.D. zijn er uiteraard wél duidelijke afwijkingen aan de rug(wervels).

Op volwassen leeftijd is het vaak onmogelijk om op grond van enkel röntgenfoto’s de diagnose M.E.D. te stellen, omdat de epifyses dan niet meer te zien zijn. Tekenen van artrose zijn op deze foto’s over het algemeen wel te zien. De familiegeschiedenis en eventueel genetisch onderzoek zijn dan nodig om de diagnose te stellen.

M.E.D. wordt nogal eens verkeerd gediagnosticeerd als ziekte van Perthes. Om de twee aandoeningen van elkaar te onderscheiden zijn dikwijls botscans en röntgen onderzoek van het hele skelet nodig. Bij S.E.D. wordt soms ten onrechte de diagnose M. Bechterew of Scheuerman gesteld

 7. De behandeling van M.E.D. en S.E.D.

Aangeboren afwijkingen zoals M.E.D. en S.E.D. kunnen niet genezen worden. De behandeling bestaat daarom voornamelijk uit symptoombestrijding. Een multidisciplinaire behandeling is nodig. Hierbij is de huisarts degene die men het vaakst zal raadplegen. Verder moet men denken aan regelmatige controles bij een orthopeed, klinisch geneticus, kinderarts, en fysiotherapie/ergotherapie . Maar ook een reumatoloog, pijnspecialist of psycholoog kunnen betrokken worden bij de begeleiding en behandeling.

Het is prettig als er één persoon is die het overzicht houdt over de algehele situatie en die contacten kan houden of leggen met andere personen die betrokken zijn bij de behandeling.

De belangrijkste behandelingen zijn:

  • Pijnbeheersing: tijdelijk of langdurig gebruik van pijnstillers kan nodig zijn om zo goed mogelijk te kunnen blijven functioneren. De huisarts of specialist kan deze voorschrijven. In sommige gevallen is het zinvol om een pijnspecialist, reumatoloog of een pijncentrum te raadplegen. Ook een fysiotherapeut kan bij pijnbeheersing een grote bijdrage leveren.
  • Fysiotherapie: een fysiotherapeut kan behalve bij pijnbeheersing ook een grote rol spelen in het leren hoe optimaal te kunnen functioneren met de aandoening .Het is belangrijk om de beschadiging van gewrichten zoveel mogelijk te beperken. Elke beschadiging kan immers leiden tot het ontwikkelen van vroegtijdige artrose. Een goede begeleiding en het tijdig signaleren van problemen is daarom zinvol.
  • Houdings- en loopafwijkingen zijn meestal direct gerelateerd aan de specifieke afwijkingen aan de gewrichten en daardoor niet beïnvloedbaar door de fysiotherapeut. Wanneer de afwijkingen in houdings- en bewegingspatronen echter te maken hebben met bv. overcompensatie door pijn kan de fysiotherapeut hierbij wel een rol spelen door gerichte oefeningen. Ook na een gewrichtsvervangende operatie speelt de fysiotherapeut een belangrijke rol bij de revalidatie, die dikwijls anders verloopt en langer duurt dan gebruikelijk.  Bovendien is het belangrijk dat blessures e.d. al in een vroeg stadium worden behandeld zodat er geen verkeerde belasting van gewrichten op andere plaatsen ontstaat.Daarnaast kan de fysiotherapeut met oefentherapie gericht werken aan een goede conditie van het bewegingsapparaat en aan spierkracht. Ook dat draagt bij aan de bescherming van de gewrichten. Ook het behoud of de verbetering van de mobiliteit, de beweeglijkheid van de gewrichten, is een punt waarin de fysiotherapeut van belang kan zijn.Hij kan bovendien een stuk bewustwording bijbrengen over beweging, belasting (dat wat men doet) en belastbaarheid (dat wat de gewrichten en de structuren eromheen aankunnen), zodat er geen overbelasting optreedt. Overbelasting werkt namelijk weer pijnklachten en een vervroegd optreden van artrose in de hand . Stabiliteitstraining kan de belastbaarheid vergroten.Met name hydrotherapie (therapie in water) en fietsen wordt aanbevolen, omdat hierbij de gewrichten praktisch niet belast worden. Tenslotte kan de fysiotherapeut advies geven over eventuele sportactiviteiten. 
  • Ergotherapie: een ergotherapeut kan advies geven op het gebied van dagelijkse handelingen, zoals huishoudelijk werk, schrijven, computeren, zitten, fietsen en autorijden, maar ook op het gebied van uitoefenen van muziek of andere hobby’s. Hij kan gewrichtsparende technieken aanleren en advies geven over geschikte hulpmiddelen. Ook kan hij adviseren over aanpassingen in huis, en op het werk.Een ergotherapeut kan verbonden zijn aan een instelling zoals een revalidatiecentrum, maar er zijn ook ergotherapeuten die aan huis komen.
  • Operaties: een orthopedisch chirurg kan bepalen of d.m.v. een osteotomie (een operatie van het bot) de stand van het bot of de gewrichtskom zodanig gecorrigeerd kan worden,dat beschadiging van het gewricht kan worden vertraagd en andere symptomen, zoals pijn, kunnen worden verminderd. Op den duur is soms de enige mogelijkheid de totale vervanging op relatief jonge leeftijd van knie-, heup- of schoudergewricht door een prothese (arthroplastiek) . Bijvoorbeeld als het gewricht teveel pijn en/of beperking veroorzaakt.
  • Andere specialisten: een kinderarts kan de eerste jaren begeleiden. Bij S.E.D. zal regelmatig een oogarts moeten worden geconsulteerd en kan het nodig zijn om een KNO arts te raadplegen.
  • Psychosociale ondersteuning: bijvoorbeeld door een psycholoog. Dit kan zinvol zijn bij het (leren) omgaan met chronische pijn, beperkingen en bij beroepskeuze of werksituatie.

 8. Zelfredzaamheid

Hoewel begeleiding en behandeling heel belangrijk zijn, draagt de patiënt toch voor het grootste gedeelte zelf de verantwoordelijkheid bij het omgaan met deze aandoening. Er zijn een aantal belangrijke punten om mee rekening te houden:

  • Het vermijden van grote piekbelasting van gewrichten bij bv. sport of andere activiteiten. Zwemmen   en fietsen zijn goede opties.
  • Blijven bewegen, maar wel zodanig dat er geen overbelasting ontstaat (dus gedoseerd bewegen)
  • Bij studie- en beroepskeuze rekening houden met de (toekomstige) beperkingen.
  • Een goed gewicht proberen te houden.
  • Een goede balans proberen te vinden tussen activiteit en rust, tussen belasting en belastbaarheid.
  • Een goede gewrichtsbescherming door het aanleren van goede technieken en eventueel gebruik te   maken van hulpmiddelen.

 En verder is het belangrijk dat de patiënt (of de ouder/verzorger) zich zelf actief op stelt:

 

  • Zelf een goede “coach” zoeken , bv. de huisarts of fysiotherapeut.
  • Mensen in de omgeving zoeken, familie, vrienden, die kunnen steunen, feedback geven en  meedenken.
  • Lotgenotencontact en informatie van patiëntenverenigingen opzoeken. Deze kunnen een goede stimulans zijn en ideeën aandragen.
  • Zélf op zoek gaan naar instanties, regelingen, hulpmiddelen die voor de patiënt nuttig kunnen zijn. Denk aan het WMO loket van de gemeente voor aanpassingen in huis en vervoersmiddelen; het UWV als het om werk en uitkering gaat; de ziektekostenverzekering voor de vergoeding van hulpmiddelen; de thuiszorgwinkel, enz. 

9. Hoe worden M.E.D . en S.E.D. overgeërfd?

In iedere cel van het menselijk lichaam zitten chromosomen. Chromosomen zijn de dragers van de erfelijke aanleg. Een gen is een stukje van een chromosoom. Normaal gesproken zitten in alle cellen 46 chromosomen, 23 paren. Eén paar bestaat uit zogenaamde geslachtschromosomen (voor een man X en Y, voor een vrouw twee maal X). De overige 22 paren bestaan steeds uit twee gelijke chromosomen, zogenaamde autosomen. Bij de vorming van geslachtscellen (ei- of zaadcel) vindt er een speciale deling plaats, waardoor deze cellen 23 in plaats van 46 chromosomen bevatten, van elk paar één. Bij de bevruchting ontstaat er door versmelting van de ei- en zaadcel een cel die weer 2x23=46 chromosomen bevat. Een kind krijgt dus zowel van de vader als van de moeder 23 chromosomen.

M.E.D. wordt autosomaal overgeërfd. Dat wil zeggen dat het gen voor de aandoening niet op de geslachtschromosomen ligt en dat de ziekte dus zowel bij mannen als vrouwen kan voorkomen. Dominant betekent in dit geval dat het hebben van één afwijkend gen voldoende is om de aandoening ook te krijgen.Een ouder met de aandoening heeft dus één normaal en één afwijkend gen. Eventuele kinderen hebben 50% kans om de aanleg voor de aandoening te krijgen. Als het kind het normale gen erft, en een normaal gen van de andere ouder, krijgt hij de aandoening niet . Het kan de aandoening dan ook niet meer doorgeven aan zíjn kind. Als het kind het afwijkende gen erft en een normaal gen van de andere ouder, erft het kind de aanleg voor de aandoening wél hebben eventuele kinderen van hem of haar weer 50% kans om de aanleg voor de aandoening te krijgen. De ernst van de verschijnselen kan wisselen tussen familieleden.

Als geen van de ouders de aandoening heeft en het kind wel, dan kan dat het resultaat zijn van een nieuwe mutatie (verandering) in het gen. 

M.E.D. kan ook op een autosomaal recessieve manier worden overgeërfd. In dat geval is één afwijkend gen niet voldoende om de aandoening te veroorzaken (het gen is dan recessief). Alleen als beide doorgegeven genen afwijkend zijn ontstaan verschijnselen van de aandoening. Dat betekent dat het kind bij de autosomaal recessieve vorm van M.E.D. van zowel de vader als de moeder een afwijkend genmoet krijgen om de ziekte te krijgen. Beide ouders zijn in dit geval drager van de aandoening, maar ze hebben geen symptomen. Wel hebben eventuele kinderen bij deze overervingswijze 25% kans om de aandoening te krijgen.


Zoals reeds genoemd kan S.E.D. een autosomaal dominant óf een geslachtsgebonden overervingswijze hebben, afhankelijk van het type S.E.D. In het laatstgenoemde geval ligt de afwijking op het geslachtschromosoom.
Het is steeds beter mogelijk mogelijk om te bepalen in welk gen de afwijking zit. Het is dus zinvol om verder advies en voorlichting te vragen bij een klinisch geneticus. Deze kan u verder informeren en helpen bij een eventueel genetisch onderzoek.

10. Welke genen zijn gerelateerd aan M.E.D. en S.E.D.?

Er zijn verschillende genen gevonden waarin mutaties (veranderingen) de autosomaal dominante vorm van M.E.D. kunnen veroorzaken. Deze genen heten o.a.: COMP, COL9A1, COL9A2, COL9A3 en MATN3 gen.

S.E.D. congenita wordt altijd veroorzaakt door een COL2A1 mutatie.

Deze genen bevatten de informatie om specifieke eiwitketens te produceren die zich bevinden in de ruimtes tussen de kraakbeenvormende cellen (chondrocyten). Deze eiwitketens spelen een belangrijke rol bij de vorming van kraakbeen en bot.

Kraakbeen is een stevig, flexibel weefsel waaruit een deel van het bottenstelsel wordt gevormd. Het meeste kraakbeen wordt later omgezet in bot, behalve het kraakbeen dat de botuiteinden blijft bedekken (gewrichtskraakbeen) en beschermen en het kraakbeen dat aanwezig is in de neus en de oorschelpen.

Mutaties in bovengenoemde genen leiden tot een verminderde productie of verhoogde afbraak van eiwitketens of kwalitatief afwijkende eiwitketens. Hierdoor is er een afwijkend kraakbeen, dat de skeletproblemen, die karakteristiek zijn voor de dominante vorm van M.E.D. en S.E.D. veroorzaakt.

Bij S.E.D. is er sprake van een eiwitketen die ook voorkomt in het glasvocht van het oog, in de tussenwervelschijven en in het binnenoor. In dat geval kunnen er dus ook andere verschijnselen ontstaan.
 

Geraadpleegde informatie:

  • Ned Tijdschrift Geneeskunde 1993: 137, nr 1 J.B.A. van Mourik, C.Schaap, A.J.G. Nollen – Een Nederlandse   familie met erfelijke gewrichtsklachten: multiple epifysaire dysplasie
  • www.nemours.org/hospital/de/aidhc/service/skeletal-dysplasia/disorder Skeletal Dysplasia- Multiple   Epiphyseal Dysplasia Health information for parents
  • www.ncbi.nlm.nih.gov /bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=edm-ad Gene Reviews –   Multiple  Epiphyseal Dysplasie, Dominant
  • Genetic Home Reference ghr.nlm.nih.gov/condition=multipleepiphysealdysplasia
  • www.emedicine.com/Orthoped/topic630.htm Spondyloepiphyseal Dysplasie – Article by Shital Parikh
  •  www.erfelijkheid.nl/zena/info/spondylo.php uitgebreide informatie Spondylo Epifysair Dysplasie (SED) - Universitair Medisch Centrum Utrecht – Sectie Klinische Genetica informatie over  SED
  • Coëlho – zakwoordenboek der geneeskunde (28e druk) 

 Benamingen voor MED:

  • Multiple Epifysaire Dysplasie 
  • Multiple Epiphyseal Dysplasia  
  • Epiphyseal dysplasia, multiple, 1,2,3,4 of 5  
  • EDM 1, 2, 3, 4 of 5- Epiphyseal dysplasia, Ribbing type 
  • Epiphyseal dysplasia, Fairbank type
  • Multiple epiphyseal dysplasia, autosomal dominant
  • Multiple epiphyseal dysplasia, autosomal recessive - rME

 

December 2012

Tekst: Marjon Sappelli-Struijlaart

met dank aan: Bart Zwiers, fysiotherapeut drs. P.A. Terhal, klinisch geneticus